Deprecated: mysql_connect(): The mysql extension is deprecated and will be removed in the future: use mysqli or PDO instead in /irehabilitujemy/config/database.php on line 13

Strict Standards: Only variables should be passed by reference in /irehabilitujemy/config/rewrite.php on line 26

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/static/conf.rewrite.php on line 5

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/contact/conf.rewrite.php on line 19

Strict Standards: Non-static method SCache::save() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/contact/conf.rewrite.php on line 28

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/static/conf.rewrite.php on line 5

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method SCache::save() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 344

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method SCache::save() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 114

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method SCache::save() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 94

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/static/conf.rewrite.php on line 5

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/account/conf.rewrite.php on line 91

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/account/conf.rewrite.php on line 91

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method SCache::save() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 344

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/contact/conf.rewrite.php on line 19

Strict Standards: Non-static method SCache::save() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/contact/conf.rewrite.php on line 28

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/static/conf.rewrite.php on line 5

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/static/conf.rewrite.php on line 5

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/static/conf.rewrite.php on line 5

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/static/conf.rewrite.php on line 5

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method SCache::save() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 94

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 35

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Data.php on line 219

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine/Controller.php on line 26

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/_include.php on line 48

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method SCache::save() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 94

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/_include.php on line 56

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/_include.php on line 58

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/Data.php on line 160

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method SCache::save() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 94

Strict Standards: Non-static method Get::date_array() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/Data.php on line 161

Strict Standards: Non-static method Get::mysqlToPhpDate() should not be called statically in /irehabilitujemy/config/classes/Get.class.php on line 102

Strict Standards: Non-static method Get::mysqlToPhpDate() should not be called statically in /irehabilitujemy/config/classes/Get.class.php on line 103

Strict Standards: Non-static method Get::month() should not be called statically in /irehabilitujemy/config/classes/Get.class.php on line 107

Strict Standards: Non-static method Get::month() should not be called statically in /irehabilitujemy/config/classes/Get.class.php on line 108

Strict Standards: Non-static method Get::day() should not be called statically in /irehabilitujemy/config/classes/Get.class.php on line 110

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/Data.php on line 200

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_categories.php on line 20

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/widgets/ads_cities_top.php on line 29

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/ads/conf.rewrite.php on line 201

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_categories.php on line 21

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/widgets/articles_mostlyviewed.php on line 25

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/articles/conf.rewrite.php on line 66

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_archive.php on line 22

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/widgets/news_lastadded.php on line 26

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/news/conf.rewrite.php on line 76

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Get::link() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/widgets/tags_content.php on line 41

Strict Standards: Non-static method SCache::is() should not be called statically in /irehabilitujemy/modules/tags/conf.rewrite.php on line 57

Strict Standards: Non-static method Stats::newVisit() should not be called statically in /irehabilitujemy/engine.php on line 103

Strict Standards: Non-static method Get::mysqlTimestamp() should not be called statically in /irehabilitujemy/config/classes/Stats.class.php on line 29

Strict Standards: Non-static method Stats::getBrowser() should not be called statically in /irehabilitujemy/config/classes/Stats.class.php on line 32

Strict Standards: Non-static method Stats::getOS() should not be called statically in /irehabilitujemy/config/classes/Stats.class.php on line 33
Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu - Fizjoterapeuta. Rehabilitacja. | iRehabilitujemy.pl
    • 24
      cze
      2013

    Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu

     

    Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu
     

    Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci i główną przyczyną trwałego kalectwa i braku samodzielności u osób dorosłych. W Polsce rejestruje się około 60 000 nowych zachorowań na udar rocznie. Zapadalność na tę chorobę jest podobna jak w innych krajach europejskich (około 175/100 000 mężczyzn i 125/100 000 kobiet), ale umieralność okołoudarowa i niesprawność po udarze są znacznie większe.[1]

    Począwszy od lat 70., dzięki powszechnemu wprowadzeniu profilaktyki i leczenia chorób układu krążenia oraz poprawie opieki nad pacjentami z udarem, w wielu krajach świata notuje się systematyczny spadek umieralności i niesprawności związanej z udarem mózgu. W Polsce tendencji tej, niestety, się nie obserwuje. Z tego powodu problem zapobiegania i leczenia udaru w naszym kraju jest szczególnie ważny.

    Jedną z przeszkód utrudniającą poprawę sytuacji w zakresie udaru w Polsce jest przeświadczenie, panujące zarówno w środowiskach medycznych, jak i poza nimi, że udar mózgu jest chorobą ludzi starych, wyrokiem losu, któremu jedynie w niewielkim stopniu można się przeciwstawić. Jak wynika jednak z doświadczeń wielu innych krajów, a także niektórych ośrodków w Polsce, rokowanie w udarze niedokrwiennym mózgu można wyraźnie poprawić dzięki odpowiedniemu postępowaniu. Chociaż stale jeszcze nie ma leku o sprawdzonej skuteczności, który mógłby być rutynowo stosowany w leczeniu tej choroby, to odpowiednie działania profilaktyczne i terapeutyczne mogą znacznie zmniejszyć liczbę i nasilenie powikłań, będących główną przyczyną śmiertelności we wczesnym okresie udaru.

    Jednym z najważniejszych elementów tego postępowania jest czas. Jak najszybsze przewiezienie chorego do szpitala i wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych stwarza możliwość podejmowania właściwych form terapii i skutecznego zapobiegania wczesnym powikłaniom. Traktowanie udaru mózgu jako stanu bezpośredniego zagrożenia życia, podobnie jak to ma miejsce w przypadku zawału serca, oraz przyjęcie zasady, że "czas to mózg" a udar mózgu to "atak mózgu", co zostało już powszechnie zaakceptowane w USA i krajach Unii Europejskiej, pozwoli na osiągnięcie znacznie lepszych wyników leczenia. Celowi temu służy również tworzenie odrębnych oddziałów udarowych lub zespołów udarowych w szpitalach oraz poradni, zajmujących się chorymi po wypisaniu ze szpitala. Znaczną poprawę rokowania można osiągnąć także dzięki odpowiedniej rehabilitacji i wczesnemu uruchamianiu chorych.

    Społeczne i ekonomiczne skutki udarów mózgu skłoniły środowiska medyczne do podjęcia inicjatyw mających na celu wyciągnięcie praktycznych wniosków z nagromadzonej wiedzy i doświadczenia w zakresie udaru i przedstawienia ich w formie deklaracji, stanowisk czy zaleceń. W 1994 roku opublikowano w USA wytyczne postępowania z chorym w ostrym okresie udaru niedokrwiennego mózgu opracowane przez zespół ekspertów powołanych przez American Heart Association [2]. Rok później w Europie, na zlecenie Europejskiego Biura WHO zostało zorganizowane specjalne sympozjum, którego wynikiem było m.in. opublikowanie dokumentu nazwanego "Deklaracją Helsingborgską" oraz wspólnego stanowiska dotyczącego postępowania w udarze mózgu [3]. Krytyczny przegląd wyników badań dotyczących skuteczności wczesnej interwencji oraz zasady intensywnej opieki w ostrym udarze zostały przedstawione w raporcie European Ad Hoc Consensus Group [4,5], a rekomendacje dotyczące organizacji leczenia udaru w Europie zostały przedstawione przez specjalną grupę ekspertów Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych [6]. Uzgodnione stanowisko dotyczące postępowania medycznego w udarze mózgu opublikowali także w 1998 roku neurolodzy ze Szkocji [7].

    Przedstawione poniżej stanowisko zespołu polskich ekspertów skupionych wokół Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru jest zgodne z podstawowymi zaleceniami wymienionych wyżej dokumentów, ale uwzględnia także doświadczenia polskich klinik i oddziałów neurologicznych zajmujących się leczeniem udaru. Wyrażone tu poglądy są wynikiem wielu dyskusji, także w gronie osób spoza zespołu i stanowią efekt wspólnej pracy autorów tego dokumentu. 



    Ogólne zasady postępowania

    Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia i powinien być traktowany przez wszystkie służby medyczne jako wymagający natychmiastowej pomocy i szybkiego postępowania według określonych zasad, podobnie jak w ostrym zawale serca [8,9,10].

    Każdy chory z podejrzeniem udaru mózgu powinien być jak najszybciej zdiagnozowany w warunkach szpitalnych, a rozpoznanie udaru, niezależnie od nasilenia jego objawów, jest wskazaniem do hospitalizacji w specjalnie do tego celu przeznaczonym oddziale lub pododdziale [11].

    W celu zapewnienia odpowiedniej szybkości postępowania i transportu do szpitala, przypadki podejrzane o udar mózgu (każde nagłe wystąpienie osłabienia kończyn, zaburzeń mowy lub innych ogniskowych objawów neurologicznych z towarzyszącymi zaburzeniami świadomości lub bez) powinny być zgłaszane bezpośrednio do pogotowia ratunkowego bez konieczności konsultacji lekarza rodzinnego (rejonowego).

    Zadaniem lekarza lub odpowiednio przygotowanego sanitariusza (ratownika) pogotowia jest:

    ·         udzielenie pierwszej pomocy (jeśli stan chorego tego wymaga),

    ·         ocena podstawowych funkcji życiowych (tętno, oddech, ciśnienie),

    ·         ocena stanu świadomości, nasilenia niedowładu i zaburzeń mowy,

    ·         założenie wkłucia do żyły i powolny wlew soli fizjologicznej (nie glukozy ani dekstranu!) w celu natychmiastowego podania leku, jeśli stan chorego będzie tego wymagał,

    ·         zawiadomienie szpitala o transporcie chorego z podejrzeniem udaru mózgu,

    ·         szybki i bezpieczny transport chorego do szpitala.

    Poza przypadkami koniecznymi, w domu chorego i w czasie transportu należy unikać podawania leków, które mogą utrudniać dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne, np. leków uspokajających i innych psychotropowych, sterydowych, obniżających ciśnienie, poprawiających metabolizm i przepływ mózgowy, itd.

    Postępowanie lekarskie w pierwszych godzinach hospitalizacji powinno być ukierunkowane przede wszystkim na:

    ·         postawienie (potwierdzenie) rozpoznania udaru niedokrwiennego (różnicowanie z innymi niż udar przyczynami zachorowania, różnicowanie między udarem krwotocznym i niedokrwiennym);

    ·         rozpoznanie przyczyny udaru niedokrwiennego (choroba dużych lub małych naczyń, zatorowość sercowa, itd.) i identyfikacja czynników ryzyka;

    ·         ustalenie wskazań do intensywnej opieki medycznej (neurologicznej) lub specjalnego rodzaju leczenia (trombolityczne, przeciwzakrzepowe);

    ·         wykrycie, zapobieganie i leczenie wczesnych powikłań.

    Postępowanie to powinno być podjęte natychmiast przez lekarza izby przyjęć (jeśli istnieją odpowiednie ku temu warunki, np. możliwość monitorowania podstawowych funkcji życiowych chorego) lub przez lekarza oddziału szpitalnego, do którego chory został przekazany.

    Najważniejszymi elementami tego postępowania są:

    ·         monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała) - ciągłe (kardiomonitor) lub pomiar przynajmniej co 2-3 godziny;

    ·         ocena neurologiczna, szczególnie uwzględniająca: stan świadomości, nasilenie niedowładu, obecność zaburzeń mowy i połykania oraz zaburzeń zwieraczy;

    ·         wykonanie badań diagnostycznych:

    ·         tomografia komputerowa głowy,

    ·         podstawowe badania biochemiczne: jonogram, mocznik, glukoza, cholesterol,

    ·         podstawowe badania hematologiczne: morfologia, układ krzepnięcia,

    ·         gazometria krwi tętniczej lub pulsoksymetria,

    ·         EKG,

    ·         badanie doplerowskie tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych,

    ·         mocz: badanie ogólne.

    Badanie lekarskie, ogólne i neurologiczne, w pierwszych godzinach udaru powinno być wykonane szybko i ukierunkowane na objawy decydujące o postępowaniu. Ocena nasilenia poszczególnych objawów powinna być wyrażana w prostych i powszechnie stosowanych skalach.

    Badanie metodą tomografii komputerowej (TK) głowy jest najważniejszym badaniem diagnostycznym, które powinno być wykonane możliwie najwcześniej. Jego celem jest wykluczenie innych przyczyn nagłego, udarowego zachorowania, np. guza mózgu (2-5% przypadków). Pozwala także na stwierdzenie krwotoku mózgowego (100% czułości) i podpajęczynówkowego (95% czułości). TK wykonane we wczesnym (do 24 godzin) okresie udaru nie ujawnia obszaru zawału mózgu tak dokładnie jak wykonane między 3. a 7. dobą, ale stwierdzenie tzw. wczesnych zmian w TK (zmiany hipodensyjne, zatarcie struktury jądra soczewkowatego, brak "wstążki wyspowej", zatarcie rowków mózgowych, ucisk komory, hiperdensja tętnicy środkowej mózgu) wskazuje na znaczną rozległość zawału, gorsze rokowanie i jest także przeciwwskazaniem do niektórych form terapii [12]. Badanie metodą rezonansu magnetycznego (NMR) jest czasochłonne i kosztowne, a w standardowej formie nie ma przewagi nad TK we wczesnej diagnostyce udaru. Przewagę taką mają natomiast nowe, specjalne techniki badania NMR oceniające dyfuzję i perfuzję, ale ich praktyczna dostępność w Polsce jest niewielka.

    Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest wskazane jeśli objawy kliniczne (okoliczności zachorowania, obecność objawów oponowych, zaburzenia świadomości, itd.) wskazują na podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego, a wynik badania TK jest negatywny lub nie może być ono szybko wykonane.

    Zakres badań hematologicznych i biochemicznych wykonywanych w czasie pierwszych godzin pobytu w szpitalu może być ograniczony do przedstawionego wyżej minimum. Celem tych badań jest wykrycie zarówno czynników etiologicznych (zaburzeń krzepliwości, zwiększonej gęstości krwi, niedokrwistości, stanów zapalnych, itd.), jak i wczesnych powikłań (zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, hiperglikemia, itd.). Standard ten powinien być rozszerzony, jeśli to tylko jest możliwe, o badanie transaminaz i CPK (zawał serca, uszkodzenie wątroby). Oznaczenie cholesterolu w pierwszej dobie udaru jest podyktowane potrzebą identyfikacji zaburzeń lipidowych jako czynnika ryzyka udaru i miażdżycy naczyń. Stężenie cholesterolu w kolejnych dniach udaru ulega przejściowemu zmniejszeniu, co powoduje, że jego oznaczenia, mające wartość diagnostyczną, mogą być wykonane w pierwszej dobie udaru lub dopiero po upływie 1-3 miesięcy od zachorowania [13].

    Badanie doplerowskie umożliwia nieinwazyjną ocenę szybkości przepływu krwi w głównych tętnicach zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych i jest pośrednim dowodem na obecność zwężenia lub zamknięcia dużej tętnicy. Badanie przepływu powinno być wykonane szybko i u każdego chorego. Badanie duplex obrazujące wielkość i lokalizację zmian miażdżycowo-zakrzepowych w tętnicach, jest wskazane szczególnie u osób z upośledzonym przepływem wymagających dalszej diagnostyki przyczyn udaru, np. dla ustalenia wskazań do endarterektomii, lub przy podejrzeniu rozwarstwienia ściany tętnicy szyjnej.

    Do innych badań diagnostycznych pozwalających na rozpoznanie przyczyny udaru niedokrwiennego, które powinny być wykonane według indywidualnych wskazań, należy:

    ·         echokardiografia serca (w razie podejrzenia etiologii sercowo-zatorowej udaru);

    ·         echokardiografia przezprzełykowa (w razie podejrzenia zakrzepu w lewym przedsionku);

    ·         24 godzinne badanie holterowskie (w razie podejrzenia zaburzeń rytmu serca);

    ·         arteriografia (w celu potwierdzenia rozpoznania rozwarstwienia tętnicy szyjnej, zapalenia naczyń).

    Rozpoznanie etiologii udaru (choroba dużych lub małych naczyń, zatorowość pochodzenia sercowego, itd.) powinno być oparte na ogólnie przyjętych kryteriach diagnostycznych [14,15].

    Postępowanie terapeutyczne w udarze niedokrwiennym powinno być wdrożone jak najszybciej i prowadzone równolegle z procesem diagnostycznym. Do podstawowych rodzajów terapii w ostrym okresie udaru niedokrwiennego należy:

    ·         intensywna opieka medyczna (neurologiczna),

    ·         leczenie farmakologiczne (trombolityczne, przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe, neuroprotekcyjne),

    ·         wczesna rehabilitacja,

    ·         zapobieganie powikłaniom i ich leczenie,

    ·         wtórna profilaktyka udaru.

    Chorzy z objawami ostrej niewydolności oddechowej lub krążeniowej od początku udaru mózgu powinni być kierowani bezpośrednio do prowadzonych przez anestezjologów oddziałów intensywnej terapii. Dotyczy to jednak tylko niewielkiej części chorych z udarem spełniających ustalone wcześniej kryteria przyjęcia do takiego oddziału. Wszystkie inne przypadki ciężkich udarów powinny być leczone w warunkach stałego, wzmożonego nadzoru, np. w sali intensywnej opieki oddziału udarowego, neurologicznego, internistycznego czy geriatrycznego.

    Wskazaniem do intensywnej opieki medycznej są:

    ·         zaburzenia świadomości,

    ·         znaczny niedowład lub porażenie,

    ·         sercowo-zatorowe pochodzenie udaru,

    ·         ciężki stan ogólny,

    ·         rozległy zawał mózgu (obecność wczesnych zmian w TK),

    ·         leczenie trombolityczne, leczenie przeciwzakrzepowe.

    Wzmożony nadzór (monitorowanie stanu świadomości, podstawowych funkcji życiowych, nasilenia niedowładu i innych objawów neurologicznych oraz wybranych parametrów laboratoryjnych) powinien być prowadzony przez odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski i lekarski w pomieszczeniu pozwalającym podjąć natychmiast niezbędne działania ratujące życie, tzn. w pomieszczeniu z dostępem do tlenu, możliwością odsysania, intubacji i sztucznej wentylacji, pompą infuzyjna, itd. Działania związane ze wzmożonym nadzorem nie powinny zakłócać spokoju chorego, zwiększać jego poczucia zagrożenia i nasilać stresu. Oznacza to eliminację nadmiernego hałasu, zbyt jaskrawego oświetlenia i zapewnienie minimum izolacji, np. oddzielenie chorych od siebie parawanem. Zakres czynności wchodzących w skład wzmożonego nadzoru (intensywnej opieki) powinien być ustalany dla każdego chorego indywidualnie.

    Wszyscy pozostali chorzy (niezakwalifikowani do intensywnej opieki) w pierwszych dniach udaru powinni być również przedmiotem częstej (4-6 razy na dobę) i wnikliwej obserwacji pielęgniarskiej, uwzględniającej nie tylko ocenę podstawowych parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze, oddech, temperatura), ale także rejestrację zmian w stanie psychicznym (pobudzenie, senność), prowadzenie dokładnego bilansu płynów i ocenę zdolności połykania. Wystąpienie jakichkolwiek zmian w ocenianych funkcjach i parametrach powinno być natychmiast zgłaszane lekarzowi i analizowane pod kątem potrzeby leczenia.

    Ze względu na zagrożenie powtórnym udarem w pierwszych tygodniach i miesiącach po zachorowaniu, dokładne ustalenie czynników ryzyka i sposobów wtórnej profilaktyki jest zadaniem pilnym i nie może być odkładane na później. Każdy chory opuszczający szpital powinien otrzymać dokładne zalecenia. Wypis chorego ze szpitala powinien zawierać również wytyczne dla lekarzy opieki ambulatoryjnej co do dalszych badań, monitorowania czynników ryzyka i sposobów ich farmakologicznego leczenia. 




    Leczenie farmakologiczne

    Celem leczenia farmakologicznego jest jak najszybsze przywrócenie przepływu krwi w naczyniach zaopatrujących mózg, umożliwiające jego normalne funkcjonowanie (poprawa krążenia mózgowego) oraz przeciwdziałanie zaburzeniom metabolicznym powstałym w wyniku niedokrwienia mózgu (neuroprotekcja). Istnieje wiele leków, które teoretycznie wywierają takie działanie, ale praktycznie tylko aspiryna i rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA) doczekały się pozytywnych wyników w badaniach klinicznych z randomizowaną grupą kontrolną. Inne leki albo w ogóle nie były badane zgodnie z obecnymi standardami, albo wyniki tych badań okazały się negatywne. Ocena skuteczności leku w udarze jest niezwykle trudna, wymaga porównania kilkusetosobowych grup chorych w podobnym wieku, stanie ogólnym i z podobnym rozkładem czynników ryzyka i prognozy udaru. Ważne jest też czasowe "okno terapeutyczne", tzn. rozpoczęcie leczenia zanim dojdzie już nieodwracalnych zmian.

    W praktyce klinicznej nadal podaje się wiele leków, których skuteczność w ostrym okresie udaru niedokrwiennego nie została udowodniona i budzi wątpliwości. Do leków tych zaliczyć można, m.in. pochodne winkaminy, naftidrofuryl, nicergolinę, pentoksyfilinę, aminofilinę, deksametason. Dopóki skuteczność i bezpieczeństwo ich podawania nie zostaną jednoznacznie ocenione, nie powinny być stosowane w codziennej praktyce.

    Ponieważ skuteczność aspiryny jest niezadowalająca, a szerokie stosowanie rt-PA jest praktycznie niemożliwe, istnieje nadal konieczność prowadzenia badań klinicznych nad nowymi lekami, nawet z zastosowaniem placebo. Idealnym preparatem w leczeniu udaru byłby lek, który można podać bezpiecznie u większości chorych w czasie pierwszych 12-24 godzin udaru bez konieczności badań poprzedzających i monitorowania, którego efekt kliniczny byłby wyraźnie dostrzegalny wkrótce po podaniu.


     

    Leki poprawiające krążenie mózgowe

    1. Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne) 
    Powodują zmniejszenie agregacji płytek i hamują narastanie zakrzepu w naczyniach. Spośród leków przeciwpłytkowych jedynie kwas acetylosalicylowy (aspiryna) zalecany jest w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu. Inne leki przeciwpłytkowe takie jak tiklopidyna, klopidogrel czy dipirydamol są zalecane tylko we wtórnej profilaktyce. Skuteczność i bezpieczeństwo aspiryny w początkowym okresie udaru oceniana była w dwóch wieloośrodkowych badaniach: International Stroke Trial (IST) 
    [16] i Chinese Stroke Trial (CAST)[17]. Do obu tych badań włączono łącznie 40 000 chorych z udarem niedokrwiennym. Otrzymywali oni aspirynę w dawce 300 mg (IST) lub 160 mg (CAST) w ciągu 48 godzin od początku choroby. Wykazano, że podawanie aspiryny w ciągu pierwszych tygodni po udarze pozwala na uniknięcie 9 wczesnych nawrotów lub zgonów, a podawanie tego leku w ciągu 6 miesięcy - na uniknięcie 13 przypadków śmierci i niesprawności na 1000 leczonych; ponadto spowodować może o 1 krwawienie śródmózgowe więcej i o 2 poważne krwawienia pozaczaszkowe więcej niż wśród nieleczonych.

    Zalecenia:

    a.     Aspiryna w dawce 150-300 mg podawana doustnie lub doodbytniczo powinna być zastosowana u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym (zarówno o etiologii zakrzepowej jak i zatorowej) jak najszybciej po wystąpieniu objawów choroby.

    b.     TK nie jest konieczna przed rozpoczęciem leczenia, ale należy ją wykonać jak najszybciej.

    c.     Leczenie powinno być kontynuowane do końca pobytu w szpitalu i po wypisaniu do domu, chyba że zachodzi konieczność leczenia heparyną lub innymi lekami przeciwzakrzepowymi.

    d.     Przeciwwskazaniami do leczenia są: 
    - nadwrażliwość na lek, 
    - choroba wrzodowa,

    2. Heparyna 
    Hamuje trombinę, co zmniejsza tworzenie bogatego w fibrynę zakrzepu. W niektórych ośrodkach heparyna jest stosowana rutynowo u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym w celu profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych, a u osób z migotaniem przedsionków w celu wczesnej profilaktyki nawrotów. Przeprowadzone ostatnio badania nie dają podstaw do rutynowego stosowania heparyny i heparyny drobnocząsteczkowej w udarze niedokrwiennym mózgu 
    [16,18,19]. Leczenie nie prowadzi do zmniejszenia wczesnej śmiertelności. Liczba wczesnych nawrotów jest mniejsza, ale efekt ten niwelowany jest przez wzrost powikłań krwotocznych. Również w podgrupie chorych z migotaniem przedsionków heparyna zmniejsza liczbę nawrotów, ale zwiększa wyraźnie liczbę objawowych krwawień wewnątrz- i zewnątrzczaszkowych. Badanie IST wykazało także nieznaczny spadek zatorowości płucnej, przy jednoczesnym wzroście ryzyka ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego. Występowanie powikłań krwotocznych zależy od dawki heparyny.

    Zalecenia:

    a.     Heparyna nie jest zalecana do rutynowego leczenia chorych z udarem niedokrwiennym.

    b.     W przypadkach dużego zagrożenia powikłaniami zakrzepowymi (rozległe żylaki, unieruchomione kończyny) decyzja o rozpoczęciu leczenia musi być podjęta indywidualnie przez lekarza.

    c.     Przed rozpoczęciem leczenia heparyną konieczne jest wykluczenie krwawienia i ocena wielkości obrzęku mózgu w badaniu TK.

    3. Tromboliza 
    Streptokinaza (SK) i rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA) powodują wzrost stężenia plazminy i lizę skrzepu.

    W trzech ostatnio przeprowadzonych badaniach klinicznych z użyciem SK, stwierdzono zwiększenie odsetka wczesnej śmiertelności i liczby krwawień wewnątrzczaszkowych [20,21,22]. Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA), pod nazwą alteplaza został zarejestrowany w USA do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu na podstawie badania, które zakończono w 1995r [23]. Leczenie rozpoczynano do 3 godzin od wystąpienia udaru, po wykluczeniu krwotoku badaniem TK. Do leczenia kwalifikowano tylko chorych, których ognisko nadnamiotowe w obrazie TK było niewidoczne lub nie obejmowało więcej niż 1/3 obszaru unaczynienia przez tętnicę środkową mózgu. Lek podawany był we wlewie dożylnym przez 60 min (0,9 mg rt-PA/kg mc. ale nie więcej niż 90 mg lub placebo). Po 3 miesiącach stwierdzono, że liczba osób z brakiem lub tylko minimalnym deficytem neurologicznym w grupie leczonej rt-PA była o 11-13% mniejsza niż w grupie placebo. Względne wskaźniki poprawy po rt-PA w stosunku do placebo były jeszcze więsze (30-55%). Leczenie nie powodowało zwiększenia odsetka śmiertelności, mimo że obserwowano dziesięciokrotne zwiększenie liczby wczesnych ukrwotocznień.

    Dwa badania przeprowadzone w Europie z dawką rt-PA 1,1 mg/kg mc. [24] i 0,9 mg/kg mc. [25], w których leczenie rozpoczynano do 6 godz. od początku choroby, nie przyniosły pozytywnego efektu. Lecząc rt-PA nie uzyskano większej poprawy niesprawności po 3 miesiącach w porównaniu z placebo.

    Zalecenia:

    a.     Streptokinazy nie należy podawać chorym z udarem niedokrwiennym mózgu, dopóki nie zostaną przeprowadzone następne badania, które określą wskazania do leczenia i bezpieczeństwo tego leku.

    b.     Rt-PA nie został zarejestrowany do leczenia udaru niedokrwiennego w krajach Unii Europejskiej i w Polsce i nie należy go stosować w rutynowym leczeniu tej choroby.

    c.     Zastosowane w wyjątkowych przypadkach leczenie rt-PA wymaga ścisłego przestrzegania bardzo rygorystycznych zasad [26].

    4. Hemodylucja 
    Izowolemiczna hemodylucja zmniejszająca stężenie hematokrytu co najmniej o 15% powoduje wyraźne zmniejszenie lepkości krwi i poprawę przepływu mózgowego. Dwa duże badania kliniczne nie wykazały jednak, aby leczenie to zmniejszało śmiertelność i niesprawność po udarze. Skuteczność hiperwolemicznej hemodylucji badana była jedynie w kilku małych próbach klinicznych. Wyniki jednej z nich sugerowały nawet nieznaczny wzrost wczesnej śmiertelności, prawdopodobnie spowodowanej narastaniem obrzęku mózgu. Wyniki pozostałych nie dowiodły jednoznacznie korzystnego wpływu tego leczenia na stan chorych 
    [27,28].

    Zalecenia:

    a.     Hemodylucja nie jest polecana do rutynowego leczenia udaru mózgu.

    b.     Hemodylucja może być stosowana ze wskazań medycznych, np. u chorych z bardzo dużym stężeniem hematokrytu, ale konieczne jest monitorowanie tak leczonych chorych pod kątem zaburzeń krążenia i obrzęku mózgu.

     

    Leki o działaniu neuroprotekcyjnym

    Wiele leków o różnym mechanizmie działania (leki hamujące syntezę kwasu glutaminowego, antagoniści receptora NMDA [N-metylo-D-asparginowego], stymulujące układ GABA-ergiczny, blokery kanału wapniowego, przeciwdziałające toksycznemu działaniu tlenku azotu, itp.) wykazuje działanie neuroprotekcyjne. Mimo zachęcających wyników badań doświadczalnych oraz wstępnych badań klinicznych, żaden z nich, jak dotąd, nie został uznany za skuteczny w leczeniu udaru. Wydaje się, że najbardziej zachęcające wyniki uzyskano w klinicznych próbach z zastosowaniem piracetamu [29] i cytycholiny [30]. Konieczne są jednak dalsze badania w celu potwierdzenia tych wyników.

    Piracetam jest pochodną kwasu aminomasłowego, wykazuje wielokierunkowe działanie neuroprotekcyjne, m.in. poprawiając tlenową przemianę glukozy i zwiększając wykorzystanie tlenu. Ostatnio przeprowadzone badanie kliniczne wykazało, że lek podany dożylnie w ciągu pierwszych 12 godzin od początku udaru w dawce 12 g/dobę przez 14 dni zmniejsza deficyt neurologiczny, ale tylko u chorych, którzy rozpoczęli leczenie przed upływem 7 godzin. Szczególnie korzystny efekt obserwowano w poprawie zaburzeń afatycznych. Lek nie powoduje poważnych objawów niepożądanych [29]. Na podstawie dotychczasowych badań piracetam został zarejestrowany do leczenia udaru w kilku krajach europejskich i w Polsce. Jednakże w celu potwierdzenia uzyskanych wyników podjęto kolejne badanie kliniczne

    Cytycholina zawiera cytydynę i cholinę, niezbędne do prawidłowej czynności błony komórkowej. Wstępne badania kliniczne wykazały, że lek ten zwiększa odsetek chorych, u których deficyt neurologiczny ustąpił w znacznym stopniu [30]

    Zalecenia:

    a.     Wyniki dotychczasowych badań nie upoważniają do rekomendacji żadnego leku o działaniu neuroprotekcyjnym do rutynowego stosowania w udarze niedokrwiennym mózgu.

    b.     Piracetam może być stosowany w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, szczególnie u osób z afazją.

     




    Rehabilitacja wczesna

    Rehabilitacją wczesną nazywa się wszelkie działania niefarmakologiczne zmierzające do jak najszybszego i najpełniejszego usprawnienia chorego po udarze mózgu, podejmowane w ciągu pierwszych kilku tygodni, zarówno przez wykwalifikowanych fizjoterapeutów, logopedów czy psychologów, jak i przez odpowiednio przygotowany personel oddziału, w którym chory w tym czasie przebywa.

    Rehabilitacja ta ma na celu:

    ·         uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego,

    ·         zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego,

    ·         zmniejszenie ryzyka wystąpienia w późniejszym okresie powikłań ze strony narządu ruchu, np. przykurczów stawowych,

    ·         zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych,

    ·         zapobieganie nadmiernej spastyczności lub wiotkości,

    ·         zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym,

    ·         wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych,

    ·         poprawę samopoczucia chorego, co zmniejsza ryzyko utraty poczucia własnej godności i związanej z tym postawy rezygnacji mającej wpływ na ostateczny efekt rehabilitacji.

    Cele te można osiągnąć przez:

    ·         odpowiednie ułożenie i częstą zmianę pozycji,

    ·         ćwiczenia oddechowe,

    ·         bierne ruchy kończyn, masaż i inne zabiegi fizykalne,

    ·         stopniową pionizację (siadanie, wstawanie, stanie, pierwsze próby chodzenia),

    ·         ćwiczenia czynne,

    ·         terapię mowy,

    ·         terapię zaburzeń psychicznych (uwagi, emocji, funkcji poznawczych, itd.),

    ·         terapię zajęciową.

    W realizacji tych zadań powinien uczestniczyć wielospecjalistyczny zespół rehabilitacyjny, w skład którego poza lekarzem i pielęgniarkami bezpośrednio opiekującymi się chorym, powinni wchodzić: fizjoterapeuta, logopeda, terapeuta zajęciowy i psycholog kliniczny (neuropsycholog) [31].

    "Deklaracja Helsingborgska" zakłada, że wszyscy chorzy w początkowym okresie udaru mają prawo "do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji" [32]. Oznacza to m.in., że każdy chory już w pierwszych dniach udaru powinien być oceniony przez specjalistę rehabilitanta i mieć ustalony plan dalszej rehabilitacji, ukierunkowany na osiągnięcie indywidualnie określonych celów. Planowanie rehabilitacji powinno się odbywać z udziałem chorego i członków jego rodziny (opiekunów), którzy powinni być również włączeni w proces rehabilitacji i mieć określone w nim zadania. Lokalne utrudnienia w rehabilitacji chorych nie mogą stanowić rzeczywistej przeszkody w opracowaniu i realizacji planu rehabilitacji. Zwykle wystarczą zmiany organizacyjne i niewielkie nakłady finansowe, aby na oddziale, w którym chory przebywa można mu było zapewnić wczesną rehabilitację.

    We wczesnej rehabilitacji można wyróżnić dwa etapy:

    a.     pierwszy- początkowy (pierwsze dni hospitalizacji)

    b.     drugi- późniejszy (do 4.-6. tygodnia choroby)

    W pierwszym, początkowym okresie rehabilitacja prowadzona jest na oddziale udarowym lub innym, np. neurologicznym, głównie siłami tego oddziału lub zespołu udarowego z udziałem fachowego zespołu rehabilitacyjnego. Za organizację tej rehabilitacji odpowiedzialny jest ordynator oddziału lub kierownik zespołu udarowego. Na tym etapie rehabilitacją powinni być objęci wszyscy chorzy, a o jej intensywności powinien decydować stan chorego i wynikające stąd wskazania i przeciwwskazania. Czas jej trwania zależy od indywidualnego stanu chorego i powinien być zakończony z chwilą uruchomienia chorego.

    W drugim, późniejszym okresie wczesnej rehabilitacji za jej prowadzenie odpowiedzialny jest przede wszystkim specjalistyczny zespół rehabilitacyjny. Może ona być prowadzona nadal na oddziale udarowym, neurologicznym lub innym oddziale szpitalnym, ale najlepiej w wyodrębnionych jednostkach, tzw. oddziałach rehabilitacji udarów mózgu (stroke rehabilitation unit[33], które mogą być częścią oddziału neurologicznego lub rehabilitacyjnego. W niektórych przypadkach, kiedy stan ogólny chorego jest bardzo dobry a stopień deficytu neurologicznego niewielki, rehabilitacja w tym okresie może być prowadzona w warunkach ambulatoryjnych.

    W przypadku chorych, u których występują zaburzenia funkcji poznawczych, a więc: mowy, pisania, czytania, działania na liczbach, uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, konstruowania, niezbędne jest prowadzenie różnorodnych form (w tym wspomaganych komputerowo) terapii reedukacyjnej, mającej na celu odbudowanie tych zaburzonych czynności. Powinno się też zapewnić chorym profesjonalną psychoterapię przeciwdziałającą depresji oraz postawom negatywistycznym i rezygnacyjnym, które poważnie zmniejszają szansę na sukces w procesie rewalidacji. Udar mózgu jest wydarzeniem szczególnie stresującym, zatem nie do przecenienia jest znaczenie rozmaitych metod psychoterapii podtrzymującej, relaksującej oraz psychoreedukacji, tym bardziej, że od kondycji psychicznej chorego, od jego świadomej, aktywnej, umotywowanej postawy w znacznym stopniu zależą efekty rehabilitacji [34].

    Zalecenia:

    a.     We wczesnym okresie udaru każdy chory powinien być traktowany tak, jakby miał szansę odzyskać pełną sprawność.

    b.     Największą skuteczność rehabilitacji można osiągnąć, planując ją dla każdego chorego i prowadząc z udziałem wielospecjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego i rodziny.


     

    Początkowy etap wczesnej rehabilitacji

    Efektywność rehabilitacji ściśle zależy od czasu jej rozpoczęcia. Opóźnione wprowadzenie ćwiczeń usprawniających stawiane jest na drugim lub trzecim miejscu wśród czynników zmniejszających skuteczność rehabilitacji i wydłużających czas jej trwania. Dlatego im wcześniej rozpocznie się rehabilitację, tym lepsze będą jej efekty, a także większe wykorzystanie możliwości kompensacyjnych ośrodkowego układu nerwowego [35].

    Rehabilitowani powinni być wszyscy chorzy w ostrym okresie udaru mózgu, niezależnie od jego etiologii. Ma to korzystny wpływ na przeżycie i nasilenie deficytu neurologicznego w późniejszym okresie. Intensywność ćwiczeń musi być jednak dostosowana do stanu ogólnego pacjenta. Zwiększoną ostrożność należy zachować w przypadkach niewydolności krążeniowo-oddechowej i ostrej zakrzepicy żył głębokich. Istnieją też ograniczenia wynikające ze stanu neurologicznego chorego, takie jak śpiączka czy zaburzenia funkcji poznawczych.

    Pod koniec tego etapu należy zaplanować szczegółowy program dalszej rehabilitacji każdego pacjenta, w którym należy uwzględnić:

    ·         aktualny stan kliniczny chorego,

    ·         sprawność funkcjonalną chorego przed udarem,

    ·         warunki domowe i sytuację rodzinną chorego.

    W ocenie aktualnego stanu klinicznego chorego należy uwzględnić wszystkie elementy, które mogą mieć wpływ na ostateczny wynik rehabilitacji, tzn:

    ·         stopień neurologicznego deficytu i niepełnosprawności,

    ·         stopień deficytu funkcji poznawczych (afazja czuciowa, zaburzenia gnozji, apraksja, zaburzenia pamięci, myślenia, uwagi, itd),

    ·         czas od zachorowania do rozpoczęcia rehabilitacji,

    ·         karmienie sondą, obecność rurki tracheostomijnej,

    ·         zaburzenia zwieraczy, konieczność cewnikowania,

    ·         wystąpienie powikłań zakrzepowo-zatorowych i zapalnych,

    ·         wiek biologiczny chorego,

    ·         stan emocjonalny (lęk, depresja, nieadekwatność lub labilność emocjonalna).

    Dalsze postępowanie z chorym musi wynikać z wnikliwej analizy wszystkich czynników predysponujących chorego do dalszego leczenia rehabilitacyjnego i ograniczających to leczenie. Musi ono podlegać również stałym korektom wynikającym ze zmian jakie mogą wystąpić w stanie klinicznym chorego.

    W celu obiektywizacji oceny chorego oraz monitorowania przebiegu leczenia zaleca się posługiwanie odpowiednimi skalami, takimi jak:

    ·         FIM (Pomiar Niezależności Funkcjonalnej) oceniający 18 czynności (8 z zakresu funkcji motorycznych i po 5 z zakresu funkcji poznawczych i zdolności mobilnych chorego) [36]. Uproszczoną wersją FIM jest tzw. wskaźnik funkcjonalny "Repty" [37].

    ·         BI (Skala Barthel) oceniająca 10 czynności życia codziennego; mało czuła w przypadkach dobrej sprawności czynnościowej pacjenta, gdyż nie monitoruje procesu przywracania ruchów w niedowładnych kończynach [38].

    ·         Różne skale oceny motorycznej, np. Motor Assessment Score (MAS) [39]Rivermead Motor Assessment(RMA) [40] czy prosty test oceny zdolności chorego do odwodzenia ramienia w stawie barkowym i wykonywania czynnych ruchów ręki.

    ·         Przesiewowa skala do oceny afazji, Frenchay Aphasia Screening Test (FAST), pozwalająca ocenić cztery podstawowe czynności językowe: rozumienie mowy, ekspresję słowną, pisanie, czytanie.

    Zalecenia:

    a.     Niedowładne kończyny powinny być ułożone w pozycji zapobiegającej przykurczom, tzn. 
    kończyna górna:

    o    bark w odwiedzeniu około 60-90°,

    o    zgięcie w stawie łokciowym do kąta rozwartego, 90-120°,

    o    przedramię w lekkim odwróceniu,

    o    nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, około 15°,

    o    nieznaczne zgięcie palców, kciuk w wyproście, lekko odwiedziony;

    kończyna dolna:

    o    pozycja wyprostna lub nieznaczna rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym (zapobieganie rotacji zewnętrznej),

    o    staw kolanowy lekko zgięty (około 10-15°),

    o    - stopa zgięta grzbietowo pod kątem 90°.

    Poprawne ułożenie kończyn zabezpiecza się podpórkami, wałkami, poduszkami, kocami, itp.

    b.     Należy często zmieniać pozycję ciała chorego, co najmniej co 2 godziny. Po każdym kontakcie z chorym (badanie, karmienie, itp.) trzeba zwrócić uwagę na poprawne ułożenie kończyn.

    c.     Planowane ćwiczenia rehabilitacyjne należy rozpocząć jak najwcześniej, w pierwszej lub najpóźniej w drugiej dobie choroby.

    d.     Intensywność ćwiczeń, ich rodzaj oraz czas trwania powinny być indywidualnie dobrane do potrzeb i możliwości chorego. Najkorzystniejsze są ćwiczenia w krótkich, ale dość częstych seriach, np. 6 x 10-15 minut na dobę, ale łącznie nie mniej niż 45 minut. Mają one wówczas większą skuteczność w profilaktyce przeciwzakrzepowej i nie są zbyt obciążające dla chorego. Wykonuje się zarówno ćwiczenia kończyn niedowładnych, jak i kończyn po stronie przeciwnej.

    e.     U chorych nieprzytomnych lub nie współpracujących z powodu zaburzeń funkcji poznawczych stosuje się ćwiczenia bierne z zachowaniem pełnej ostrożności podczas ruchów w stawie barkowym aby nie doprowadzić do podwichnięcia przednio-dolnego.

    f.      Chorzy przytomni i wyrównani krążeniowo powinni być stopniowo uruchamiani począwszy od drugiej doby udaru mózgu. Uruchamianie należy rozpocząć od stopniowej pionizacji.

    g.     Leczenie zaburzeń mowy, poprzedzone ich wnikliwą oceną, można rozpocząć gdy chory może podjąć współpracę z logopedą, nawet już w pierwszej dobie udaru. Ćwiczenia mowy powinny początkowo być prowadzone 2-3 razy na dobę, ale nie trwać dłużej niż 10-15 min.

    h.     Wszyscy chorzy, u których niedowład wyraźnie ogranicza ich zdolność do własnej aktywności ruchowej muszą mieć zapewnione ćwiczenia bierne i oklepywanie klatki piersiowej.

     

    Zostaw komentarz →

Dodaj komentarz

odśwież obraz